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La posible extralimitación de funciones de los farmacéuticos hospitalarios

Recientemente he visitado la web de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), y dentro de ella me ha llamado la atención un concepto interesante que se denomina “Programas de equivalentes terapéuticos” (PET) que se está intentando aplicar en un buen número de hospitales de nuestro país (se puede ver a modo de ejemplo un listado en la web de la SEFH de centros en los que se ha aplicado este modelo). Veamos en qué consiste.

Los farmacéuticos hospitalarios argumentan, y en esto tienen razón, que en el catálogo de medicamentos aprobado por el Ministerio de Sanidad, hay un buen número de medicamentos que se denominan “me-too”, refiriéndose al hecho de que no aportan nada nuevo, y que tienen la misma eficacia que otros medicamentos aprobados que tienen el mismo mecanismo de acción. También argumentan que su eficacia es similar, y esto se demuestra mediante estudios de “no inferioridad” o de equivalencia, en los que se verifica que al comparar dos o más fármacos, ninguno es significativamente inferior a los demás en cuanto a eficacia. Basándose en estos estudios los farmacéuticos hospitalarios defienden que la utilización de un fármaco u otro es irrelevante puesto que su eficacia es similar.

Por otro lado, las farmacéuticos hospitalarios tienen la obligación de velar por que haya una política racional en el uso de medicamentos dentro del hospital, mejorando la gestión de los mismos evitando redundancias.

En vista de todo esto los farmacéuticos hospitalarios han empezado a aplicar los PET. Cuando se desarrollan estos programas se realiza una evaluación exhaustiva de la literatura científica, y especialmente de los estudios de equivalencia de los fármacos. Una vez que se han identificado y valorado estos estudios se crean unos algoritmos de sustitución en cuanto al tipo de fármaco y dosis. De este modo una dosis determinada de un fármaco es equivalente a otra dosis de otro fármaco, y se entiende que puede ser sustituido el primero por el segundo. Hasta ahora todo parece similar a las conocidas guías de práctica clínica que hoy en día existen en tantos ámbitos de la Medicina.

Sin embargo, en algunos hospitales se está imponiendo una práctica nueva aprovechando el sistema de prescripción electrónica. Hoy en día el médico responsable de la atención al paciente prescribe por ordenador. Sin embargo, la prescripción que realiza el médico puede ser modificada sin su consentimiento por el farmacéutico hospitalario encargado de “validar” el tratamiento. En algunos documentos que he podido consultar, se recoge que el farmacéutico hospitalario aplicará el algoritmo del documento aprobado por la Comisión de Farmacia de su centro y que, si el médico no se opone, ejecutará el cambio. Se entiende de la lectura de estos documentos que el médico está en la obligación de vigilar cada día si el farmacéutico le ha cambiado o no el tratamiento pautado.

A esto se añade (según se recoge en el documento del PET) que la aplicación del PET no exime al médico de la responsabilidad por la prescripción, incluso si el farmacéutico ha cambiado la prescripción. Cuando he comentado con farmacéuticos hospitalarios mis objeciones ante estos protocolos de actuación, me responden que no tiene que haber mayor problema ya que “se ha demostrado científicamente que los dos fármacos son equivalentes”, por lo que no tienen por qué asumir ellos la responsabilidad por aplicar el conocimiento científico, y además se limitan a aplicar el mandato de la Comisión de Farmacia del Hospital.

Visto el panorama y los argumentos analicemos la situación:

En primer lugar no existe ninguna normativa que permita a los farmacéuticos hospitalarios sustituir un medicamento por otro diferente. En segundo lugar, el hecho de que dos fármacos sean igual de eficaces no quiere decir que sean iguales. La farmacocinética, farmacodinamica y perfil de efectos secundarios pueden ser muy diferentes aunque tengan la misma eficacia. Cuando un médico prescribe un fármaco ha de tener en cuenta no sólo la eficacia de lo que prescribe, sino también está obligado a considerar todos estos elementos. Y hay veces en que estos otros factores, diferentes de la eficacia, son los determinantes a la hora de escoger tal o cual fármaco.

Por si a estas alturas hay algún despistado quiero destacar que los PET se refieren a sustituir un fármaco por otro diferente, y no al conocido problema de los genéricos, o de la sustitución de un medicamento de marca por un genérico más barato.

Está claro que hay que ahorrar en tiempos de crisis, esto nadie lo cuestiona. Pero una cosa es ahorrar y otra cosa que los farmacéuticos hospitalarios terminen decidiendo el medicamento que se le administra a un enfermo, sin el consentimiento del médico.

Los PET se viene aplicando desde hace unos 10 años y su eficacia es cuestionable. En Estados Unidos con el sistema de cuidado gestionado (managed care) se informa al usuario de que el medicamento que le ha pautado su médico tiene un costo alto, y que hay un medicamento equivalente que le ofrece el farmacéutico que es mucho más barato. Aquí el paciente es informado. En el caso del modelo que está implantando la SEFH al paciente es el gran ausente, en ningún sitio se menciona que tenga que ser informado. El argumento es bien simple: ¿para qué si le estamos aplicando el mejor conocimiento científico posible? O sea, que los médicos estamos obligados a pedir el consentimiento informado para innumerables actuaciones, verbales o escritas, y ahora llega un farmacéutico hospitalario que nunca verá al paciente cara a cara, y se arroga la potestad de cambiar un tratamiento por otro en base a un algoritmo aprobado en una comisión.

Hace unos días leí un artículo de David Sackett – el creador del concepto de la medicina basada en la evidencia (MBE) – en el que advertía hace 13 años que la MBE corría el riesgo de caer en manos de los gestores, que lo utilizarían como argumento para el ahorro. Visto el sistema PET vemos ahora que Sackett tenía razón. Pero también nos advertía que era ingenuo pensar que la MBE servía para ahorrar, pues la MBE nos dice qué tratamiento es más eficaz, pero éste no siempre es el más barato.

Creo que los PET, con algoritmos automáticos de sustitución, son un medio para ahorrar y simplificar la gestión de la farmacia hospitalaria, nada más. No aportan nada al manejo clínico, solo ahorran, y no siempre, según nos dice una somera revisión de la literatura en PubMed. Hay otros medios para ahorrar en gasto farmacéutico, por ejemplo, restringir las opciones de prescripción, o imponer controles administrativos para prescribir determinados fármacos. Esto ha demostrado que permiten ahorrar mucho dinero (ejemplo de los antipsicóticos en Andalucía). Todos estos métodos permiten ahorrar y tienen unas reglas claras. Sin embargo, los PET, con algoritmos automáticos de sustitución, suponen, en mi opinión, una vulneración de la normativa vigente en cuanto a la prescripción de medicamentos, y lesionan los derechos del paciente a estar informado de los procedimientos que sobre él (o ella) se realizan.

Recomiendo a los médicos que trabajan en centros hospitalarios que verifiquen si en su institución se está aplicando un PET, y si es así y no están de acuerdo, envíen un escrito a la Comisión de Farmacia advirtiéndoles que no les autorizan a realizar sustitución alguna en los tratamientos que ellos prescriben.

Espero que las organización médicas colegiales emitan un documento sobre esta cuestión, definiendo claramente el marco legal en que nos encontramos, y si los PET con algoritmos automáticos de cambio son legales o no.

( 7 comments )
  1. Dr. Calcedo… Bueno, Licenciado Calcedo, se vé que en su dilatada experiencia en la labor asistencial hospitalaria no se ha enterado mucho de lo que hacen sus colegas de profesión. En la Comisión de Farmacia y Terapéutica de mi hospital tenemos la suerte de que los médicos que la integran (yo soy el único farmacéutico) SI conocen la filosofía de los Programas de Equivalentes Terapéuticos. Tenemos la suerte de que uno de los miembros en un psiquiatra que SI ha estudiado y conoce los temas sobre los que habla y tenemos la suerte de que cada vez queda en España o por lo menos en el mundo sanitario menos gente desinformada y que le da por escribir lo primero que se le viene a la cabeza sin tener ni la más remota idea, ni conocer en absoluto el tema sobre lo que escribe. Un saludo y espero que los comentarios del resto de su blog sean más acertados o que por lo menos se informe antes de escribir un poco mejor.

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  2. Estimado anónimo:

    La cuestión es bien simple: si cambiar un medicamento por otro lo puede hacer un farmacéutico o no. He remitido a la Organización Médica Colegial diversos documentos de programas de equivalentes terapéuticos y un alto responsable de este organismo me ha respondido que es una clara ilegalidad. La asesoría jurídica de la OMC opina lo mismo, y la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios, del Ministerio de Sanidad, ha transmitido verbalmente a la OMC que también lo consideran una ilegalidad.

    Espero que todo esto se aclare en los próximos meses, supongo que terminará, como todos los conflictos de competencias profesionales, en los Tribunales.

    De lo que pasa en las Comisiones de Farmacia de los hospitales sé bastante, y prefiero callarme para no herir sensibilidades. No ocurre lo que tú comentas en muchos sitios.

    Por cierto, me puedes llamar Doctor por ser el trato social que recibimos los médicos desde hace siglos, y porque tengo el grado de Doctor.

    Si quieres continuar debatiendo, por mí encantado, aunque espero que te identifiques en la próxima ocasión.

    Atentamente,

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  3. Clásico en los médicos, en su soberbia no pueden soportar que alguien les contradiga o ofrezca alternativas distintas. Ya estamos cansados de esto, como vos dijiste ustedes estan cara a cara con en los pacientes y eso (para vos) no te viene bien pero para MI son ustedes siempre los que reciben todos los créditos de todo por un tratamiento que aplican q "salva" o hace que los pacientes piensen q salva. En cambio nosotros (bioquimicos, farmaceuticos) no estamos Cara a Cara, estamos en el subsuelo en laboratorio tratando de inventar un farmaco para salvar vidas y que despues todo el crédito se lo lleve algun medico de cuarta que leyo el prospecto q le decimos que es para Hipertensión arterial. Mirá yo lo único que veo en lo que decis es una pelea de egos mas que una realidad coherente. Ustedes los médicos siempre fueron iguales, yo los conozco bien. No van a soportar nunca que alguien más participe en el tratamiento de un paciente. Creo que el farmacéuticoesta mas q capacitado para reemplazar un farmaco por otro. Mientras ustedes tienen 2 o 3 farmacologias nosotros tenemos 10.
    Saludos

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  4. Interesante aportación.
    Creo que es bueno aceptar sugerencias, porque podrían ser útiles, pero igualmente hay que ser conscientes de que cambiar un tratamiento de un paciente al que no se ha visto podría ser bastante improcedente en algunos casos.
    Y a todo ello se añade al cuestión, nada baladí, de la responsabilidad.
    Si el farmacéutico que cambiase un tratamiento se hace responsable, y la legislación se lo permite, perfecto. Si no, debe quedarse en la sugerencia.
    Entiendo que, si un farmacéutico pudiese poner los tramientos a un paciente psiquiátrico, los psiquiatras sobraríamos. ¿Para qué seis años de Medicina, 4 de especialidad, y tantos años de experiencia clínica viendo paciente, aprendiendo primero en supervisiones con expertos, y después con el estudio, el trabajo, y la investigación?
    Como se decía antiguamente: cada uno en su casa, y Dios en la de todos.

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  5. Estimado dr Calcedo, efectivamente hay una laguna legal que debería ser resuelta. Es de todos conocido la diversidad de medicamentos, miles, que aportan poco nada sobre los preexistens o sobre uno de un grupo que se toma como modelo. es imposible retener las peculiaridades de cada medicamento cuando se manejan miles. Este desconocimiento es peligroso para los pacientes. Por este motivo se procede a la sustitución terapéutica o mejor dicho a la adaptación de las prescripciones al formulario de medicamentos o guía farmacoterapéutica del hospital. Esta tarea evidentemente requiere de formación y competencia profesional. Por eso la realizan farmacéuticos especializados, como los hacen los médicos psiquiatras, y además sometidos al control de las comisiones de farmacia y terapéutica y con un sentido de colaboración con los médicos especialistas del área de que se trate. Los intercambios terapéuticos no se hacen mediante algoritmos terapéuticos de aplicación automática, sino mediante el concurso profesional del farmacéutico especialista, en connivencia con el especialista, y previo análisis de la situación de cada paciente concreto. Desgraciadamente, esta labor, difícil, no solo no le es reconocida al farmacéutico, le es hasta criticada, cuando son los propios médicos los beneficiarios al encontrarse con ayuda en la resolución de un problema (por supuesto el fin ultimo del trabajo es el beneficio del paciente, su seguridad, y la eficacia). Fdo: Emilio Pol Yanguas. Doctor en farmacia. especialista en Farmacia Hospitalaria. Master en Medicina Humanitaria. Jefe de unidad de Farmacia del centro Dr.Esquerdo para enfermos mentales, de Alicante (antiguo hospital psiquiátrico provincial).

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